Σύγχρονες τεχνικές εντοπισμού και αφαίρεσης μικρών όζων

Γιατί είναι δύσκολος ο εντοπισμός ενός πολύ μικρού όζου του πνεύμονα;

Η ευρεία χρήση της αξονικής τομογραφίας θώρακος και των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του πνεύμονα έχει οδηγήσει στην ανακάλυψη ολοένα και περισσότερων πολύ μικρών πνευμονικών όζων και όγκων σε πρώιμο στάδιο. Πολλές από αυτές τις βλάβες έχουν διάμετρο λίγων χιλιοστών και βρίσκονται βαθιά μέσα στον πνευμονικό ιστό.

Η χειρουργική αφαίρεσή τους μπορεί να είναι απαιτητική, ιδιαίτερα όταν πραγματοποιείται με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Μέσω των μικρών τομών της θωρακοσκοπικής ή της ρομποτικής χειρουργικής, ο χειρουργός δεν έχει τη δυνατότητα να ψηλαφήσει ολόκληρο τον πνεύμονα με τον ίδιο τρόπο όπως σε μια ανοικτή επέμβαση.

Η δυσκολία είναι ακόμη μεγαλύτερη στους μη συμπαγείς όζους ή όζους θαμβής υάλου (ground-glass nodules), οι οποίοι μπορεί να είναι ελάχιστα ή καθόλου ψηλαφητοί. Για τον λόγο αυτό έχουν αναπτυχθεί σύγχρονες τεχνικές που επιτρέπουν τον ακριβή εντοπισμό της βλάβης πριν ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Πότε μπορεί να χρειάζεται σήμανση ενός πνευμονικού όζου;

Δεν χρειάζεται κάθε πνευμονικός όζος σήμανση πριν από τη χειρουργική αφαίρεση. Ένας επιφανειακός ή μεγαλύτερος όζος μπορεί συχνά να εντοπιστεί εύκολα κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Η προεγχειρητική ή διεγχειρητική σήμανση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν ο όζος:

• είναι πολύ μικρός,
• βρίσκεται βαθύτερα μέσα στον πνεύμονα,
• είναι μη συμπαγής ή μερικώς συμπαγής,
• δεν αναμένεται να είναι εύκολα ψηλαφητός,
• ή όταν σχεδιάζεται μια περιορισμένη, πνευμονοσυντηρητική εκτομή.

Ο ακριβής εντοπισμός μπορεί να βοηθήσει τον χειρουργό να αφαιρέσει τη βλάβη με μεγαλύτερη ακρίβεια, διατηρώντας παράλληλα όσο το δυνατόν περισσότερο υγιή πνευμονικό ιστό.

Ποιες τεχνικές χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό πολύ μικρών όζων;

Για τον εντοπισμό μικρών πνευμονικών βλαβών έχουν αναπτυχθεί διαφορετικές τεχνικές σήμανσης. Η επιλογή εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση του όζου, την απόστασή του από την επιφάνεια του πνεύμονα και τον τύπο της επέμβασης που σχεδιάζεται.

Μία δυνατότητα είναι η διαδερμική σήμανση υπό καθοδήγηση αξονικής τομογραφίας. Μέσω του θωρακικού τοιχώματος μπορεί να τοποθετηθεί κοντά στη βλάβη ειδικός δείκτης (marker), όπως hookwire ή microcoil, ή να χρησιμοποιηθεί χρωστική ουσία ώστε η περιοχή να αναγνωρίζεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Μια άλλη σύγχρονη δυνατότητα είναι η βρογχοσκοπική σήμανση. Με τη βοήθεια προηγμένων συστημάτων βρογχοσκοπικής πλοήγησης, ο γιατρός μπορεί να προσεγγίσει τη βλάβη μέσω των φυσικών αεραγωγών και να τοποθετήσει έναν marker ή ειδική χρωστική κοντά στον όζο. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η διαδερμική παρακέντηση του πνεύμονα.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν φθορίζουσες ουσίες, όπως η ινδοκυανίνη πράσινη (ICG), οι οποίες γίνονται ορατές κατά την επέμβαση με ειδικά συστήματα απεικόνισης εγγύς υπερύθρου.

Τι είναι το Image-Guided VATS και το Image-Guided RATS;

Το Image-Guided VATS (iVATS) και το Image-Guided RATS (iRATS) συνδυάζουν την απεικονιστική καθοδήγηση με την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, επιτρέποντας τον ακριβή εντοπισμό πολύ μικρών ή δύσκολα ψηλαφητών πνευμονικών βλαβών.

Πριν από τη χειρουργική αφαίρεση, τοποθετείται κοντά στον όζο ένας κατάλληλος δείκτης (marker), διαδερμικά ή βρογχοσκοπικά. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο χειρουργός μπορεί να εντοπίσει τον marker με ακτινοσκόπηση και, μέσω αυτού, να προσδιορίσει με ακρίβεια τη θέση της βλάβης μέσα στον πνεύμονα. Αυτό είναι το στοιχείο της απεικονιστικής καθοδήγησης (“image guidance”) στις τεχνικές αυτές.

Αφού εντοπιστεί η περιοχή της βλάβης, ακολουθεί η χειρουργική αφαίρεσή της. Στο Image-Guided VATS (iVATS) η εκτομή πραγματοποιείται με θωρακοσκοπική χειρουργική, ενώ στο Image-Guided RATS (iRATS)πραγματοποιείται με ρομποτική χειρουργική.

Η τεχνική είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε πολύ μικρούς, βαθύτερους ή μη ψηλαφητούς όζους, καθώς ο marker λειτουργεί ως σημείο αναφοράς που καθοδηγεί τον χειρουργό προς τη θέση της βλάβης. Έτσι μπορεί να σχεδιαστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η γραμμή εκτομής και να αφαιρεθεί ο όζος μαζί με το κατάλληλο όριο υγιούς πνευμονικού ιστού.

Ανάλογα με τη φύση και τη θέση του όζου, μπορεί να πραγματοποιηθεί σφηνοειδής εκτομή ή ανατομική τμηματεκτομή, ενώ όταν πρόκειται για καρκίνο του πνεύμονα η επέμβαση σχεδιάζεται σύμφωνα με τις αρχές της ογκολογικής χειρουργικής.

Τι είναι η υβριδική χειρουργική αίθουσα;

Η υβριδική χειρουργική αίθουσα (Hybrid Operating Room) συνδυάζει στον ίδιο χώρο ένα πλήρως εξοπλισμένο χειρουργείο με προηγμένα συστήματα απεικόνισης.

Αυτό επιτρέπει να πραγματοποιούνται ο εντοπισμός και η σήμανση του όζου μέσα στο χειρουργείο, λίγο πριν από τη χειρουργική αφαίρεσή του. Η θέση του όζου και του marker μπορεί να επιβεβαιωθεί απεικονιστικά και στη συνέχεια να ακολουθήσει άμεσα η θωρακοσκοπική ή ρομποτική επέμβαση.

Η προσέγγιση αυτή δημιουργεί ουσιαστικά μια ενιαία διαδικασία (“one-stop” approach): απεικόνιση, εντοπισμός, σήμανση και χειρουργική αφαίρεση μπορούν να πραγματοποιηθούν διαδοχικά, στον ίδιο χώρο και υπό μία αναισθησία.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της υβριδικής προσέγγισης;

Στην κλασική διαδικασία, η σήμανση του όζου μπορεί να πραγματοποιείται στο ακτινολογικό τμήμα και στη συνέχεια ο ασθενής να μεταφέρεται στο χειρουργείο. Μεσολαβεί επομένως χρονικό διάστημα μεταξύ της τοποθέτησης του δείκτη και της επέμβασης, ενώ η διαδικασία πραγματοποιείται σε διαφορετικούς χώρους και από διαφορετικές ομάδες.

Στην υβριδική αίθουσα, αντίθετα, η απεικονιστική καθοδήγηση, η σήμανση και η χειρουργική αφαίρεση μπορούν να πραγματοποιηθούν διαδοχικά, στον ίδιο χώρο και υπό μία αναισθησία. Πρόκειται ουσιαστικά για μια ενιαία διαδικασία (“one-stop” approach), η οποία περιορίζει τις μετακινήσεις του ασθενούς και τον χρόνο μεταξύ της σήμανσης και της επέμβασης.

Ιδιαίτερο πλεονέκτημα μπορεί να προσφέρει ο συνδυασμός της υβριδικής αίθουσας με βρογχοσκοπική σήμανση. Σε αντίθεση με τη διαδερμική σήμανση, κατά την οποία η βελόνα διέρχεται από το θωρακικό τοίχωμα και τον υπεζωκότα για να φτάσει στον πνεύμονα, η βρογχοσκοπική προσέγγιση πραγματοποιείται μέσω των φυσικών αεραγωγών. Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος πνευμοθώρακα που σχετίζεται με τη διαδερμική παρακέντηση, καθώς και η πιθανότητα αιμορραγίας από τη διαδρομή της βελόνας.

Ένα ακόμη σημαντικό πλεονέκτημα είναι η δυνατότητα άμεσης απεικονιστικής επιβεβαίωσης της θέσης της σήμανσης σε σχέση με τον όζο. Εάν η σήμανση δεν βρίσκεται στην επιθυμητή θέση, υπάρχει η δυνατότητα να διορθωθεί ή να συμπληρωθεί πριν ξεκινήσει η εκτομή, χωρίς να χρειάζεται μεταφορά του ασθενούς σε άλλο τμήμα.

Παράλληλα, η ελαχιστοποίηση του χρονικού διαστήματος μεταξύ σήμανσης και χειρουργικής επέμβασης μειώνει τα προβλήματα που μπορεί να προκύψουν από μετακίνηση ή απώλεια ενός δείκτη και επιτρέπει στην απεικονιστική, βρογχοσκοπική και χειρουργική ομάδα να σχεδιάσουν από κοινού την επέμβαση.

Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, ο ακριβής εντοπισμός της βλάβης μπορεί επίσης να διευκολύνει μικρότερες και περισσότερο στοχευμένες εκτομές, συμβάλλοντας στη διατήρηση όσο το δυνατόν περισσότερου υγιούς πνευμονικού παρεγχύματος, χωρίς να παραβλέπονται οι αρχές της ογκολογικής χειρουργικής.

Ποιος είναι ο ρόλος της βρογχοσκοπικής σήμανσης στην υβριδική προσέγγιση;

Η βρογχοσκοπική σήμανση μπορεί να ενσωματωθεί στην ίδια υβριδική διαδικασία. Μέσω προηγμένης βρογχοσκοπικής πλοήγησης προσεγγίζεται ο αεραγωγός που οδηγεί κοντά στον όζο και πραγματοποιείται η κατάλληλη σήμανση.

Η θέση του marker σε σχέση με τον όζο μπορεί στη συνέχεια να επιβεβαιωθεί απεικονιστικά μέσα στην υβριδική αίθουσα. Κατά τη χειρουργική επέμβαση, ο marker μπορεί να εντοπιστεί με ακτινοσκόπηση και να χρησιμοποιηθεί ως σημείο αναφοράς για την ακριβή θέση της βλάβης.

Εφόσον η θέση της σήμανσης είναι κατάλληλη, ακολουθεί άμεσα η χειρουργική αφαίρεση με VATS ή RATS, χωρίς να απαιτείται μεταφορά του ασθενούς σε άλλο χώρο ή νέα αναισθησία.

Ο συνδυασμός βρογχοσκόπησης, προηγμένης απεικόνισης και ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής στην ίδια διαδικασία είναι ιδιαίτερα χρήσιμος για βλάβες που διαφορετικά θα ήταν δύσκολο να εντοπιστούν κατά την επέμβαση.

Πώς επιλέγεται η κατάλληλη τεχνική;

Δεν υπάρχει μία τεχνική εντοπισμού που να είναι κατάλληλη για όλους τους πνευμονικούς όζους. Η επιλογή εξατομικεύεται με βάση το μέγεθος, τη σύσταση και το βάθος της βλάβης, τη σχέση της με τους βρόγχους και τα αγγεία, καθώς και το είδος της εκτομής που σχεδιάζεται.

Ο στόχος δεν είναι απλώς να εντοπιστεί ο όζος, αλλά να σχεδιαστεί η κατάλληλη ογκολογική επέμβαση με τη μικρότερη αναγκαία απώλεια υγιούς πνευμονικού ιστού.

Η σύγχρονη θωρακοχειρουργική συνδυάζει πλέον την προηγμένη απεικόνιση, τη βρογχοσκοπική πλοήγηση και τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές VATS και RATS, επιτρέποντας εξατομικευμένη αντιμετώπιση ακόμη και πολύ μικρών και δύσκολα εντοπιζόμενων πνευμονικών βλαβών.

Ο Θωρακοχειρουργός Γ. Σωτηρόπουλος διαθέτει εμπειρία στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική και στις σύγχρονες τεχνικές εντοπισμού και αφαίρεσης μικρών πνευμονικών όζων. Η επιλογή της κατάλληλης τεχνικής βασίζεται στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε βλάβης και στον σχεδιασμό της ασφαλέστερης και ογκολογικά κατάλληλης επέμβασης.